बिहार Form XI – क्रीमीलेयर रहित स्वयं शपथ-पत्र
बिहार Form XI – स्वयं शपथ-पत्र
क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु जानकारी भरें। फिर नीचे अपना फॉर्म देखें।
आवेदक की जानकारी
पता
माता-पिता की वार्षिक आय
स्थान और दिनांक
कृपया सभी जानकारी सही भरें। आय शब्दों में भी लिखें। जमा करने से पहले सरकारी कार्यालय के वर्तमान फॉर्म से विवरण मिलान कर लें।
फॉर्म का A4 प्रीव्यू
फॉर्म XI
स्वयं शपथ-पत्र
क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु
(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)
पिछड़ा वर्ग / अत्यंत पिछड़ा वर्ग हेतु
(बिहार सरकार के प्रयोजनार्थ)
पिछड़ा वर्ग / अत्यंत पिछड़ा वर्ग हेतु
मैं
पुत्र
गाँव / शहर ,
प्रखंड ,
अनुमंडल ,
पोस्ट ऑफिस ,
थाना ,
जिला ,
राज्य
ने क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र हेतु आवेदन दिया है, एतद् द्वारा शपथ लेता /लेती हूँ कि :-
1. मैं जाति से संबंध रखता / रखती हूँ जो बिहार हेतु अन्य पिछड़ा वर्ग के रूप में अधिसूचित है।
2. मेरे माता / पिता में से कोई भी भारत सरकार /बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-ए/ क्लास-1 के पद पर अथवा पी०एस०यू०, बैंक, इंश्योरेंस कम्पनी, शिक्षण संस्थान की सेवा में अथवा भारत सरकार/ बिहार सरकार के अधीन ग्रुप ए के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में अथवा किसी संवैधानिक पद पर नहीं हैं।
3. मेरे माता और पिता (जो लागू न हो उसे काट दें) में से दोनों भारत सरकार / बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी / क्लास 2 के पद पर अथवा पी०एस०यू०, बैंक, इंश्योरेंस कम्पनी, विश्वविद्यालय की सेवा में अथवा भारत सरकार / बिहार सरकार के अधीन ग्रुप-बी / क्लास-2 के समकक्ष पद पर गैर सरकारी सेवा में नहीं हैं।
4. मेरे माता / पिता की वेतन से वार्षिक आय रु. () है।
5. मेरे माता / पिता की अन्य स्रोत से बिजनेस / प्रोफेशन सहित कुल वार्षिक आय रु. () है।
6. मैं क्रीमीलेयर रहित प्रमाणपत्र निर्गत करने संबंधी सरकार द्वारा निर्गत संगत आदेश में परिभाषित क्रीमीलेयर के अंतर्गत नहीं आता /आती हूँ।
मैं प्रमाणित करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है और मैं पिछड़ा वर्ग / अत्यंत पिछड़ा वर्ग के लिए आरक्षण सुविधा प्राप्त करने हेतु पात्रता धारण करता /करती हूँ। यदि मेरे द्वारा दी गई जानकारी असत्य / गलत पायी जाती है तो मैं पूर्ण रूप से जानता / जानती हूँ कि इस आवेदन पत्र के आधार पर दिये गये प्रमाणपत्र के द्वारा शैक्षणिक संस्थान में लिया गया प्रवेश / लोक सेवाओं में प्राप्त की गई नियुक्ति निरस्त कर दी जायेगी / कर दिया जायेगा अथवा इस प्रमाणपत्र के आधार पर कोई अन्य सुविधा / लाभ प्राप्त किया गया है उससे भी वंचित किया जा सकेगा और इस संबंध में विधि एवं नियमों के अधीन मेरे विरूद्ध की जाने वाली कार्यवाही के लिए मैं उत्तरदायी रहूँगा / रहूँगी।
FILE PATH-D/DHARMRAI LETTER-3
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